Общие принципы лечения ревматических болезней

D-пеницилламин, как и соли золота, показан при тех же вариантах течения РА и на ранних стадиях болезни, а при ССД - при быстро прогрессирующем процессе. Небольшие и средние дозы при РА так же эффективны, как и большие, но переносимость малых доз лучше. При лечении РА D-пеницилламином, как и солями золота, важна длительность приема препаратов, поэтому необходим поиск новых путей профилактики побочных реакций.

К методам активной патогенетической терапии относится им муносупрессия цитоста- тиками при развитии аутоиммунных нарушений и иммунокомплексной патологии. По существу цитостати ческую терапию можно назвать терапией препаратами второго ряда при ДБСТ и васкулитах. Иными словами, цитостатики назначают в тех случаях, когда предшествующая противовоспалительная терапия в сочетании со слабыми иммунодепрессантами оказалась неэффективной. Такие строгие подходы к применению цитостатических препаратов объясняются присущим им нежелательным фармакологическим эффектом, в первую очередь тера тогенным и онкогенным. Однако более чем 25-летний опыт клинического применения этих препаратов показал, что их лечебный эффект во много раз превосходит риск развития тяжелых осложнений.

Суммируя данные литературы и материалы клиники Института ревматологии АМН СССР за прошедшие десятилетия, можно сформулировать несколько основополагающих правил, которыми должен руководствоваться клиницист, осуществляющий цитотоксическую терапию: 1) достоверность диагноза, поскольку цитостатические препараты - это всегда вторая (при СКВ, васкулитах, ДМ) или третья (при РА) линия действия (применение цито- статиков у больных с неясным диагнозом недопустимо) ; 2) строгая оценка клинических проявлений болезни, при которых показана такая терапия (гломерулонефрит и поражение ЦНС при СКВ, ревматоидный васкулит, системные вас кулиты и др.); 3) тяжелое прогрессирующее течение болезни и недостаточная эффективность предшествующей терапии, например, генерализация процесса, быстрое развитие костно-су ставных деструкции при РА; 4) плохая переносимость (повышенная чувствительность) ГКС или развитие стероидной зависимости от высокой ежедневной поддерживающей дозы (15-20 мг преднизолона и более), длительное применение которой может вызвать побочные фармакологические эффекты, вплоть до симптоматики вторичного иммунодефицита - причины частых инфекций у таких больных; 5) активное выявление противопоказаний к назначению цитостатиков (инфекции, в том числе скрыто протекающие, опухоли, беременность); 6) личность врача, его ответственность, высокая общая и специальная квалификация, возможность систематического наблюдения за больными в течение всего периода иммунодепрессивной терапии; 7) настрой больного на активное сотрудничество, вера во врача ив успех лечения, знание нежелательных последствий и самоконтроль, понимание жизненной необходимости проведения этой нелегкой терапии.